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- Programa Especifico de Depresión

Capítulo III
Diagnóstico situacional de la depresión en México

El número de profesionales que se encuentran disponibles para la atención de trastornos mentales no es suficiente para atender satisfactoriamente las necesidades de la población. Esto es más evidente en las poblaciones alejadas de los centros urbanos en los que se concentran los especialistas de la atención en salud mental: psiquiatras, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales.

Existen un total de 2,300 médicos psiquiatras en el país, aproximadamente menos de la mitad están certificados, por lo que se cuenta con 2 psiquiatras por cada 100,000 habitantes. Hay .05 trabajadores sociales psiquiátricos y sólo .04 enfermeras psiquiátricas por cada 100,000 habitantes.

Según datos del Registro Nacional de Infraestructura para la Salud (RENIS), existen cerca de 12,000 unidades de consulta externa en el primer nivel de atención, sin embargo, un número muy reducido cuentan con un servicio de salud mental.

El Distrito Federal concentra el 41% de los psiquiatras y psicólogos institucionales para la población abierta; únicamente 7 estados tienen suficiencia de psiquiatras (uno por 100 mil). En Campeche, Chihuahua, Quintana Roo y Zacatecas, la carencia de psiquiatras es casi absoluta . Otro aspecto a resaltar es que en las entidades federativas, estos profesionistas se concentran en las ciudades de mayor tamaño y desarrollo. (González, 2001)

Los hospitales psiquiátricos dependientes de la SSA son en total 28, distribuidos en 21 entidades federativas, concentrándose en el Distrito Federal y en el Estado de México, lo cual coincide con la escasez de psiquiatras en los estados de Quintana Roo y Zacatecas. Las Instituciones de Seguridad Social cuentan con 4 hospitales, existiendo 8 más de carácter privado.

Existe un Instituto Nacional de Psiquiatría y adicionalmente otros Institutos Nacionales disponen de camas para la atención de estos enfermos. En 1999 el RENIS reporta un total de casi 6000 camas censables, lo que nos refleja un indicador de 0.6 por cada 10,000 habitantes, concentrándose en los Estados de México, Puebla, Hidalgo, Jalisco y el Distrito Federal. La mitad de estas camas están saturadas, sin movimiento y distribuidas de manera inequitativa. Es una realidad que los servicios se ubican en las localidades de mayor desarrollo económico o en sitios alejados de las zonas urbanas.

3.1. Acciones preventivas

En México, existe un antecedente de la implantación de un modelo de atención primaria para la salud mental en un centro de salud de primer nivel de atención, inspirado en los preceptos del modelo de atención primaria formulado y propuesto por la Organización Mundial de la Salud en la Conferencia de Alma-Ata en 1978.

Los resultados de un año de trabajo (Vargas y col., 1997) mostraron que de 33,624 consultas médicas generales, 5,793 (17%) estuvieron relacionadas con problemas de salud mental. De estas últimas, en el 37% se diagnosticaron reacciones de adaptación (incluidas todas las reacciones depresivas ante padecimientos crónicos y a crisis por eventos de la vida. ( CIE 9).

La atención del enfermo mental es una labor que se debe agregar a los servicios del primer nivel de atención médica.

Generalmente, los síntomas de la enfermedad depresiva no son bien reconocidos en el primer nivel de atención, tanto por el médico como por el paciente. Si no se trata adecuadamente a los pacientes con enfermedad depresiva, esto puede llevar al enfermo a una discapacidad grave, a su muerte por suicidio, al aumento de los costos del cuidado de la salud y al sufrimiento del paciente y de su familia.

Por lo tanto, los servicios primarios de salud en atención psiquiátrica que requiere la población no asegurada, tendrán que ser provistos en forma ambulatoria por personal previamente preparado, bajo la supervisión de los profesionales que trabajan en los niveles más complejos de atención.

Un programa a nivel nacional como el establecido en otros países y el que se efectúa de manera exclusiva en un Centro de Salud en nuestro país desde hace 5 años, favorecerá la capacitación de los médicos generales así como del personal de salud en general lo que permitirá una atención integral de los pacientes que sufren de esta enfermedad y coadyuvará al mejor entendimiento de la misma por parte de la población general, así como de los pacientes y de sus familiares.

Cuando no se cuenta con personal especializado, el médico general en las unidades de atención primaria orienta al paciente y a su familia, refiriéndolo, en el mejor de los casos, a instituciones especializadas con la consecuente pérdida de tiempo y de recursos materiales, así como con el inevitable riesgo de que el paciente no asista a la unidad médica especializada a la que ha sido referido.

3.2. Acciones para diagnóstico

La depresión puede ser un trastorno difícil y confuso de diagnosticar por varias razones (Rush, 1990). El estigma que existe sobre las enfermedades psiquiátricas puede hacer que los pacientes no admitan la posibilidad de sufrir depresión y traten de esconder los síntomas a sus familias, patrones y médicos. La presentación clínica de la depresión puede ser la de un estado de ánimo abatido, irritabilidad o ansiedad, o bien, puede haber síntomas tales como dolor, fatiga o insomnio. Más de la mitad de los pacientes deprimidos presentan padecimientos somáticos, tales como dolor de espalda, dolor de cabeza y afecciones gastrointestinales, por lo que los individuos pueden quejarse de estos síntomas y minimizar o esconder los componentes afectivos de la depresión, recibiendo exclusivamente tratamientos sintomáticos.

Los médicos de primer nivel juegan un papel muy importante en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos y, consecuentemente, en la prevención del suicidio. La incorporación de personal capacitado en materia de salud mental en las unidades de atención primaria, permite incrementar la capacidad resolutiva de atención en las mismas al ofrecer una atención más rápida y oportuna; disminuye considerablemente la referencia de pacientes a instituciones especializadas con la consecuente disminución del gasto en salud y, asimismo, permite a los médicos familiares y generales tener un mayor conocimiento de la patología mental y de su tratamiento eficaz.

A continuación se presenta un algoritmo que ayuda a facilitar el diagnóstico de depresión (véase figura 10).

Entrevista clínica de seguimiento

 

3.3. Acciones para el tratamiento

Aunque la depresión tiene grandes posibilidades de tratamiento, no siempre es diagnosticada, lo que obstaculiza los esfuerzos para manejar las consecuencias económicas, sociales y de salud que tiene la depresión. Por ejemplo, los individuos deprimidos que no han sido diagnosticados pueden representar un costo mayor para la empresa o lugar de trabajo por causa de la depresión que por otras enfermedades mayores (Greenberg y cols.,1993b).

En Estados Unidos se ha estimado que el costo de la depresión para la empresa o lugar de trabajo, a causa de un exceso de ausentismo e incapacidad durante el trabajo, es de 24 mil millones de dólares cada año.

Las personas con desórdenes depresivos, generalmente buscan ayuda de su médico de cuidado primario para tratarse de diversos síntomas, los cuales rara vez incluyen "depresión". El desorden casi siempre se presenta de manera oculta, con fatiga crónica, dolor o quejas somáticas no específicas. El estado depresivo puede ser evidente o puede manifestarse como indiferencia, flojera, incomodidad, "nervios", agitación o irritabilidad. Es por esto último que se requiere un conocimiento adecuado, ya que muchos síntomas presentes pueden ser depresivos y no de una afección de otro tipo.

Se ha estimado que aproximadamente la mitad de los individuos que sufren depresión no buscan tratamiento (Regier y col., 1988) y que la depresión no se diagnostica en el 50% de los pacientes que sí buscan ayuda (Goldberg y Huxley, 1980; Freeling y col., 1985). Existen numerosos estudios que documentan la falta de reconocimiento de la depresión por parte de los médicos generales y de los de primer nivel. (véase figura 8).

La depresión responde adecuadamente al tratamiento con fármacos antidepresivos, sin embargo, los médicos generales u otros profesionistas, frecuentemente prescriben dosis subterapéuticas o esquemas con una duración insuficiente del tratamiento. (véanse figuras 9 y 10)

Figura 9

 

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DEPRESIÓN

 

CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS

 

CRITERIOS*

 

DURACIÓN

Depresión menor

2-4 síntomas depresivos, incluyendo ánimo depresivo y anhedonia (1)

> 2 semanas

Distimia

3-4 síntomas distímicos, incluyendo ánimo depresivo (2)

> 2 semanas

Depresión mayor

> 5 síntomas depresivos, incluyendo ánimo depresivo o anhedonia

> 2 semanas

Depresión mediana

Pocos (de cualquiera) síntomas en exceso, de aquellos requeridos para el diagnóstico, mínimo daño en el funcionamiento

Moderada

Más síntomas y de mayor intensidad de los síntomas depresivos, daño moderado en el funcionamiento

Severa

Marcada intensidad y perseverancia de los síntomas depresivos; daño sustancial en el funcionamiento

*Criterios del DSM-IV: incluye criterios de depresión mayor y distimia, pero solamente investiga criterios de depresión menor.

(1) Síntomas depresivos, incluye ánimo deprimido, anhedonia, cambio en el peso; problemas de sueño, problemas psicomotores, pérdida de energía, culpa excesiva; baja de concentración e ideación suicida.

(2) Síntomas distímicos: incluye ánimo deprimido, poco apetito o comer en exceso, problemas de sueño, pérdida de energía; baja autoestima, baja concentración y desesperanza.

Cuando los antidepresivos se utilizan adecuadamente, producen una mejoría significativa en el 65-80% de los pacientes deprimidos y han probado ser efectivos en la profilaxis del trastorno emocional recurrente. Un reciente estudio realizado en México, muestra que los médicos generales prescriben junto con los médicos internistas el 43.8% del total de antidepresivos que se prescribieron durante el año 2000. Otro aspecto importante es que al comparar la prescripción de estos antidepresivos entre el año 1999 y el 2000, los psiquiatras disminuyeron la prescripción en un 2%, mientras que los médicos generales aumentaron en un 14% y los médicos internistas en un 9%, respectivamente para cada año. (véanse figuras 11 y 12)

 

 

3.3.1 Terapia electroconvulsiva

Una terapia orgánica que representa la alternativa a los tratamientos farmacológicos es la terapia electroconvulsiva (TEC). Suele utilizarse cuando el paciente no responde o no tolera el tratamiento farmacológico o cuando el cuadro clínico es tan grave que se necesita la rápida mejoría que proporciona la TEC. Aunque la utilización de este recurso terapéutico a menudo se limita a estas tres situaciones, es un tratamiento efectivo que puede considerarse como el tratamiento de elección en algunos pacientes como, por ejemplo, ancianos deprimidos.

3.3.2. Psicoterapia

Aunque la mayoría de los estudios indican – y la mayoría de los especialistas e investigadores así lo creen- que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia constituye el tratamiento más efectivo para el trastorno depresivo mayor, algunos datos sugieren una visión diferente: tanto la farmacoterapia como la psicoterapia son eficaces por separado, al menos en los pacientes con episodios depresivos leves.

Se han estudiado tres tipos de terapia de corta duración (cognoscitiva, interpersonal y conductual) para valorar su eficacia en el trastorno depresivo mayor. Lo que diferencia a las tres modalidades de psicoterapia breve del enfoque de orientación psicoanalitica es el papel activo y directivo del terapeuta, los objetivos claramente identificables y la duración determinada.

La investigación sobre las teorías psicodinámicas de la depresión es menor que en otras formas de psicoterapia, pero la evidencia acumulada en cuanto a la eficacia de la terapia dinámica resulta alentadora.

3.4. Acciones en investigación

En México se han realizado diferentes estudios epidemiológicos y clínicos que abordan el tema de la depresión.

Para la realización de los estudios epidemiológicos fue necesario validar instrumentos para establecer el diagnóstico de depresión. En 1981, Campillo y col. validaron la Entrevista Psiquiátrica Estandarizada de Goldberg, con la finalidad de adaptarla a la población mexicana. Otro instrumento utilizado fue el Examen del Estado Actual (Present State Examination. PSE), validado en el medio hospitalario por Caraveo y col. (1988)

La Cédula de Entrevista Diagnóstica (Diagnostic Interview Schedule. DIS) es una entrevista estructurada con base en el DSM-III, la cual se ha actualizado y modificado de acuerdo con las versiones del DSM; este instrumento se diseñó en el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos de Norteamérica y puede ser aplicado por personal sin experiencia clínica pero con entrenamiento previo.

La Cédula Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) es una entrevista altamente estructurada, resultando de la combinación del DIS y del PSE y se basa en los criterios diagnósticos del DSM-III-R y el CIE-10. Se ha validado en diferentes culturas todas ellas con alta sensibilidad y especifidad. En México ha sido validada mostrando los mismos resultados. (Robins, 1981; Wittchen, 1990; Caraveo, 1996)

El CIDI es uno de los instrumentos diagnósticos más utilizados en epidemiología psiquiátrica debido a que proporciona datos sobre la prevalencia a lo largo de la vida y en los últimos 12 meses previos al estudio de los diferentes trastornos psiquiátricos, entre ellos la depresión. (Caraveo, 1998)

En 1988, Caraveo y col. Realizaron la validación del Cuestionario General de Salud (versión de 12 reactivos, CGS-12), utilizando al CIDI como criterio externo.

La Entrevista Semi-Estructurada para Adolescentes (ESA) es un instrumento que es útil para identificar trastornos psiquiátricos en la adolescencia, mostrando coeficientes altos para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor.

Los estudios clínicos se han enfocado principalmente hacia el tratamiento de los trastornos depresivos, utilizando diferentes fármacos que demuestran su eficacia.

Existen trabajos que se han realizado en el Instituto Nacional de Psiquiatría "Ramón de la Fuente", en donde se abordan los cambios en la química del cerebro de los pacientes en diferentes estados de depresión, así como los relacionados con los cambios en las imágenes cerebrales de Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética y Tomografía por emisión de positrones.

En el campo epidemiológico se han relacionado diferentes variables socioeconómicas de pacientes con trastorno depresivo y los factores de riesgo, tales como: diferencias de género, la relación con el consumo de alcohol y drogas, la violencia intrafamiliar, la migración nacional e internacional y la influencia de la familia.

3.5. Acciones en la formación de recursos humanos

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México tiene a su cargo la formación de médicos psiquiatras y desde 1951 se estableció un curso de Especialización de 2 años de duración. Desde entonces el curso ha sufrido modificaciones y actualmente la duración de éste es de 4 años. A partir de 1952 se iniciaron también los programas de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia y de Psicoterapia Médica.

En la actualidad se ofrecen 99 plazas de primer ingreso para realizar la residencia médica distribuyéndose de la siguiente manera (véase figura 15).

Figura 15

DISTRIBUCIÓN DE PLAZAS DE RESIDENCIA EN PSIQUIATRIA, SEGÚN TIPO DE INSTITUCIÓN

1999

INSTITUCION

No.

%

Secretaría de Salud

68

69.0

Instituto Mexicano del Seguro Social

6

6.0

Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores al Servicio del Estado

3

3.0

Hospital Español de México

2

2.0

Hospital San Juan de Dios de Guadalajara

8

8.0

Clínica San Rafael

12

12.0

Total

99

100.0

Fuente: Dirección General de Enseñanza en Salud, SSA. 1999

 

Las plazas se distribuyen en diferentes estados de la República, de acuerdo con el siguiente esquema (véase figura16).

 

Figura 16

DISTRIBUCIÓN DE PLAZAS DE RESIDENCIA EN PSIQUIATRÍA POR ESTADO DE LA REPÚBLICA

1999

ESTADO

No.

%

Distrito Federal

68

69

Guadalajara

14

14

Monterrey

4

4

Puebla

2

2

San Luis Potosí

2

2

Sonora

2

2

Villahermosa

4

4

Yucatán

3

3

Total

99

100.0

Fuente: Dirección General de Enseñanza en Salud, SSA. 1999

Como puede observarse la concentración de plazas para la formación de psiquiatras repite el fenómeno de la distribución de recursos, ya que se concentran principalmente en los estados de mayor desarrollo.

Otros profesionistas que apoyan la atención en el campo de la salud mental son las enfermeras psiquiátricas, los trabajadores sociales psiquiátricos y los psicólogos. De las enfermeras psiquiátricas se han formado un total de 987, trabajadores sociales psiquiátricos 400 y del curso de psicología clínica institucional que se imparte en el Instituto Nacional de Psiquiatría aproximadamente 424.

Se desconoce el número de psicólogos que se encuentran laborando en las instituciones de salud y que están en contacto con los pacientes, por lo que sólo nos referimos al total de psicólogos clínicos que se han formado exclusivamente para atender a la población con algún trastorno y que acude a la consulta institucional.

Las acciones para la formación de recursos especializados son insuficientes y las proyecciones al futuro son inciertas, ya que no se estará en posibilidad de cubrir con el mínimo de psiquiatras, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales que se requieren para cumplir con las necesidades de atención de la población.

De la maestría en psiquiatría que se imparte en el Instituto Nacional de Psiquiatría, han egresado 50 psiquiatras, de los cuales, por lo menos la mitad, ha obtenido el grado de maestro. Actualmente 2 alumnas han accedido a los estudios de doctorado.

3.6. Acciones en capacitación y actualización

Las iniciativas destinadas a la capacitación de los médicos de primer nivel en el tratamiento y la prevención de los trastornos depresivos pueden disminuir la tasa de hospitalizaciones y suicidios, por ello un programa a nivel nacional como el establecido en otros países y el que se efectúa de manera exclusiva en un centro de salud en nuestro país desde hace 5 años, ha favorecido la capacitación de los médicos generales así como del personal de salud en general, lo que permite una atención integral de los pacientes.

Existe una demanda cada vez más creciente en los cursos de Educación Continua que se imparten en el Instituto y en otras instituciones de salud y educativas, tanto para psiquiatras como para personal de salud, incluidos los médicos generales y familiares, así como los maestros. Sin embargo, sólo se alcanza a cubrir a los profesionistas que se encuentran en el Distrito Federal y de algunos estados de la República aledaños a éste.

Los psiquiatras después de terminar la especialidad tienen posibilidades de continuar su formación, ya sea a través de cursos de Educación Continua, o a través de seleccionar algún programa de posgrado para perfeccionarse en el área clínica o quienes están interesados pueden continuar con estudios de maestría y doctorado.

Uno de los problemas que se encuentran para la actualización del personal es la falta de disposición de las instituciones donde prestan sus servicios.

3.7. Acciones en materia de normatividad y legislación

Según el mensaje del Dr. George Alleyne, Director de la Organización Panamericana de la Salud, en el Día Mundial de la Salud, señala que en "años recientes, se han logrado adelantos considerables en la comprensión y tratamiento de los problemas de salud mental" En muchos países del mundo se han establecido reformas en el manejo de los pacientes psiquiátricos, mostrando que los servicios comunitarios son recursos para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos, por lo que los hospitales psiquiátricos tradicionales han disminuido y con ello las estancias largas.

"La Organización Panamericana de la Salud ha establecido diversas estrategias y lineamientos para la atención de los pacientes psiquiátricos. La Declaración mas reciente, firmada en Caracas en 1999, marcó la pauta para una iniciativa llamada Reestructuración de los Servicios de Salud Mental, que plantea algunas mejoras en la atención de la salud mental. En 1977, los Ministros de la Salud de las Américas se comprometieron con la promoción de la salud mental y la lucha contra los trastornos mentales" (Alleyne, G., 2001).

En nuestro país se estableció la Norma Oficial (NOM-025) en la que se establecen los lineamientos para la prestación de los servicios en los hospitales psiquiátricos.

 

 


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